Maandelijks archief: mei 2014

De (on) meetbaarheid van verbinding

Artikel uit de Vuurvogel

(tijdschrift van Phoenixopleidingen), thema verbinding (onverkorte versie)

Als arts en onderzoeker doe ik al jaren onderzoek naar effectief gebruik van geneesmiddelen. Ik heb geleerd grote dataverzamelingen te bewerken, ermee te spelen, en er conclusies uit te trekken; en die vervolgens toe te voegen aan een eindeloze reeks bestaande onderzoeken en conclusies. Na 25 jaar onderzoek was ik het zat. De kwaliteit van geneesmiddelengebruik laat zich niet vangen in benchmarking en kwaliteitsindicatoren. En hoe zit dat eigenlijk met de diagnoses? Tegenwoordig houd ik me graag bezig met de vraag wát meetbaar is in de zorg, met een beetje een wetenschapsfilosofische aanpak. De boeken Terug naar Normaal van Allen Frances en Aandacht van Andries Baart sluiten niet alleen aan bij mijn zoektocht naar wat (on)meetbaar is in zorgprocessen, maar geven ook verdieping aan wat ik heb geleerd bij Phoenix. Ik wil mijn ervaringen graag met je delen.

Deze boeken gaan over verschillende betekenissen van gezond en ziek, over de enorme veerkracht die in mensen zelf zit en over wat een menswaardig bestaan is. Beide boeken gaan over het aanspreken van die enorme kracht in ieder mens en het verlangen om erkend te worden en te helen.

Wat is normaal?

Ik deed in de jaren negentig onderzoek naar het voorschrijfgedrag van huisartsen bij depressie. In die tijd woedde er een serieuze discussie over de grenzen van normale rouw. Voor mijn onderzoek sprak ik veel met huisartsen in afgelegen dorpen in Zeeland. Sommige vonden dat rouw het gewone functioneren van mensen niet eindeloos hoefde te verstoren. “Nergens goed voor, ” zeiden ze, “als iemand twee weken na het overlijden van een geliefde nog steeds niets wil, is dat een goede reden om een antidepressivum voor te schrijven.”

Voor mij doemt een beeld op van een oude man. Hij zit aan de keukentafel en staart in een kopje koffie. Zijn vrouw is net overleden en hij is op zoek naar troost. Of misschien op zoek naar een reden om de was zelf te gaan doen. Zijn hele lijf voelt als een verpletterend zwart gat. Dat is het enige wat hij voelt.
En de anderen… Zijn zoon: “Zeg pa, het leven moet toch gewoon verder.” Zijn dokter: “Nou meneer de Vries, ik maak me ernstige zorgen.” Maar er is ook een kleinkind dat in zijn ogen kijkt. En een oude kennis die de boel bijhoudt en lekker eten voor hem neerzet, zelf ook aanschuift en niets vraagt.

Iets in mij zegt dat rouw heel rauw is, maar dat de pijn een onderdeel van zingeving in zich heeft. Een artsenbezoeker zegt dat het zonde is om twee jaar te rouwen als iemands levensverwachting nog gemiddeld twee jaar is.

In de volgende editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) staat dat meer dan twee weken rouw pathologisch is én een reden is om antidepressiva te gaan gebruiken. De DSM is de ultieme classificatie van ‘stoornissen’ van de psyche. De DSM-l verscheen in 1952 en bevatte 145 pagina’s en 106 stoornissen. De DSM werd ontwikkeld met het nobele doel om meer wetenschappelijk te werken, zo wisten psychiaters dat ze het over hetzelfde hadden. In de afgelopen decennia werd de DSM dikker en dikker. Gedreven door wetenschapsoptimisme werden alle definities specifieker en gedetailleerder. Inmiddels heeft het handboek bijna 1000 pagina’s.

Allen Frances is in zijn boek Terug naar Normaal heel kritisch op de nieuwste ontwikkelingen rond de DSM. Hij was betrokken bij de ontwikkeling van dit handboek vanaf versie lll (in 1980 gepubliceerd) en is er nog steeds voorstander van. Hij beschrijft in dit boek hoe allerlei partijen de DSM inzetten voor hun eigen belangen. Zo werd het van een eenvoudige checklist voor psychiaters onderling tot een soort juridisch document: als je aan de criteria voldoet heb je recht op hulp, een rugzakje, een vergoeding. Een aanspraak heet dat in verzekeringsjargon. Ondertussen is die aanspraak af en toe een vrijbriefje. Niet alleen voor de patiënt (vergoeding!) maar ook voor farmaceutische bedrijven om reclame te maken voor nog meer geneesmiddelengebruik. In dit boek pleit Frances daarom voor het aanspreken van het gezonde deel van mensen: mobiliseer de veerkracht voordat je met een label komt. Gedrag is pas afwijkend als mensen daardoor niet meer functioneren. Alle pathologie is in lichte vorm bij ons allemaal terug te vinden. Het is meestal een aanpassingsmechanisme dat we geleerd hebben. Verdriet, angst, onrust, vermoeidheid en agressie zijn geen ziekten. In eerste instantie zijn het vaak juist logische reacties voor overleving. Dat geldt niet alleen voor emoties, maar ook voor wat ik heb geleerd bij Phoenix als ’de eerste beweging’. Míjn eerste beweging is dissociëren. Maar dat maakt me nog geen psychoot. Veel zogenaamde ‘defecten’ zijn op populatieniveau een voordeel. Als in barre tijden sommige mensen ‘anders’ reageren, heeft het volk meer kans te overleven.

Pathologisch is het pas wanneer iemand niet uit het patroon van ‘de eerste beweging’ kan komen (en ik niet uit de dissociatie) én daardoor relaties en functioneren sterk belemmert. Frances stelt dat je pillen bij voorkeur pas moet geven als het functioneren langdurig en ernstig is belemmerd. Ze kunnen wel effect hebben bij lichtere stoornissen (ongeacht of je het over depressie, angst, onrust, agressie of verward gedrag hebt), maar elk middel dempt. Er moet een goede reden zijn om chronisch gedempt te willen zijn.

De DSM kan helpen om als hulpverleners onderling te communiceren over psychische klachten, problemen of stoornissen. Ook voor patiënten en familie kan herkenbaarheid, structuur en troost geven. Allen Frances pleit er vooral voor om de DSM specificaties ons zelfhelende vermogen niet te laten ondersneeuwen. Uiteraard zijn psychofarmaca in veel gevallen een zegen. De toename in het aantal gebruikers de afgelopen jaren, met name onder jongeren maakt Allen Frances, en vele anderen ongerust. Laten we vooral eerlijk toegeven dat we vaak niet goed weten wat we moeten doen. Dat we niet weten hoe we de ander het beste kunnen helpen.

 Helende aandacht

Tegenwoordig houd ik me bezig met de (on)meetbaarheid van zorg. De echte interactie tussen de cliënt en de hulpverlener is onmeetbaar. Dat contact tussen dokter en patiënt bestaat uit meer dan een medische interventie, maar alle andere effecten noemen onderzoekers al snel ‘ruis’ . We onderscheiden allerlei soorten ‘ruis’[1]. Deze factoren bepalen al snel de helft van de werkzaamheid (Flinke ruis dus). Natuurlijk is er in de medische basisopleiding aandacht voor de therapeutische relatie, maar die sneeuwt vaak onder in alle andere informatie.

Andries Baart benadrukt in Aandacht vooral het bevestigen van de ander door er 100% te zijn voor die ander. Dat is heel in het kort zijn ‘presentietheorie’.  Volgens Baart creëert een  goede hulpverlener met echte aandacht een troostende relatie die helend is. Dat heeft te maken met het waarnemen van alles wat er in het moment is; dat gewaar te zijn en daarop te handelen. Zijn voorbeelden herinneren me aan de beste momenten van mijn opleidingsdagen bij Phoenix. Zijn boek is eigenlijk te mooi om te recenseren. Het staat vol met overpeinzingen en vragen over aandacht en aanwezig zijn. Hij doordringt je van het belang van het bevestigen van de ander en stelt vragen over het hoe en waarom dat zinvol kan zijn voor die ander. Vandaar ook de ondertitel: etudes in presentie.

Meten in de zorg

Ik verdien mijn geld met het meten van zorg. Daarbij realiseer ik me maar al te vaak hoe ON-meet-baar zorg is. Daarom vind ik het zo mooi dat zowel Baart als Frances zeggen: Gebruik eerst dat ‘onzichtbare’ ingrediënt van volledige aandacht waardoor de ander zich ten diepste erkend voelt in zijn of haar bestaan. ‘Ik ben iemand’ is zoveel waardevoller als het ‘door iemand’ is. Niets is zo troostend en helend als de ander in zijn diepste wezen erkennen. Dát is de presentietheorie van Andries Baart. Bij Phoenix leren we het diepe verlangen van de ander te zien en (in professionaliteit) te erkennen.

Voorbij alles wat we weten over pathologie en hoe ziekten en verlangens zich kunnen manifesteren,  is ‘aandacht’ terug naar de aller wezenlijkste kern van ons bestaan. Niet meer ‘ik denk dus ik ben’ maar ‘ik word erkend dus ik besta.’

 Kijk mij aan,

zie mij staan,

bevestig mijn bestaan.

-Ik ben-

De ander aankijken, rust nemen , inademen, voelen en dat alles er mag zijn. Daarna komt verbondenheid, het mogen verdergaan en (normaal) kunnen doen. Op deze manier kunnen we eerst de veerkracht en het eigen helende vermogen van mensen aanspreken.

Twee prachtige boeken die de vragen waar ik mijn hele werkzame leven mee worstel bevatten: Er is behoefte om zorg (pillen, praten, opereren et cetera) te meten en te vergelijken. Een poging om antwoord te krijgen op vragen als: Wat moeten wij doen? Wat is het beste om te doen? Doe ik het goed?

Martine van Eijk, 3de jaar Phoenix opleidingen

[1] Denk aan placebo-effect, therapietrouw en verschillende kenmerken van patiënten/ gebruikers zoals lengte, gewicht, geslacht, andere ziekten en andere medicatie.

(de Vuurvogel kun je als hardcopy bestellen bij Phoenix.

Advertenties

Waarom?

We denken meten is weten.

Daar geloof ik niet in.

Je kan alleen maar meten om beter te begrijpen.

Na 20 jaar geneeskunde, farmaco-epidemiologie en alle sociologie die daar bij komt kijken vraag ik me af hoe meet je een complexe interventie op een goede manier.

Niemand weet het. Niet wat het beste is en ook niet hoe je dat zou kunnen meten.

Verder ben ik na alles wat ik gelezen en zelf onderzocht heb overtuigd dat gewoon gezond gedrag ook eenvoudig is. Zie mijn andere blog.

Daarom ben ik met een tool bezig die meet wat iemand zichzelf geeft en wat ze daarvoor terugkrijgen, iedere dag. Dus hoe heb je voor jezelf gezorgd in vijf domeinen en hoe voelde je je? Door dat systematisch in te vullen (inclusief opmerkingen over bijzondere gebeurtenissen die dag) kan iedereen inzicht krijgen in jezelf.

DIt appje kan dan ook gebruikt worden om het effect van coaching te meten.  Want coaching moet mensen helpen om beter en effectiever met zichzelf en hun omgeving om te gaan. Je wordt ook niet alleen fitter van beter eten en bewegen, maar ook van minder piekeren, het gevoel van autonomie en sturing kunnen geven aan je lichaam.

Vijf vragen over wat je jezelf geeft iedere dag en vijf vragen over hoe je je voelt. Moet lukken. Wordt vervolgd.